Formato de Consentimiento Informado
PIMEC
Por medio de la presente, yo:
Otorgo mi consentimiento para participar en el Programa de Intervención por
Consumo de Metanfetamina tipo Cristal (PIMEC), conformado por 15 sesiones
con una duración de 60 minutos cada una, que incluye una evaluación diagnóstica,
12 sesiones de tratamiento y una evaluación final. De igual manera, se
realizarán 3 seguimientos, en el primero, tercero y sexto mes de concluido el
programa.
La información recabada podrá ser utilizada con fines de investigación clínica, y
para el desarrollo de programas basados en evidencia científica para el manejo
del consumo problemático de sustancias, manteniendo mis datos personales
en confidencialidad y sin que represente algún riesgo hacia mi persona.
No se realizarán grabaciones en audio, video o fotografías, sin una explicación
previa de su finalidad y sin mi previa autorización.
Doy mi autorización para que se me realicen pruebas toxicológicas como parte
del programa de intervención, y en los seguimientos. Me queda claro que mi
salud no corre ningún riesgo y que se mantendrá la confidencialidad de los
resultados obtenidos.
Estoy de acuerdo en que mi terapeuta se ponga en contacto conmigo posterior
al tratamiento para asistir a sesiones de seguimiento, que pueden ser al
primero, tercero y sexto mes de concluido el programa. Las cuales tienen el objetivo
de evaluar los cambios obtenidos durante el tratamiento y detectar di
ficultades de manera oportuna para prevenir recaídas.
La carta de consentimiento puede ser revocada en el momento que así lo de
see, informando oportunamente al terapeuta y firmando la carta de egreso
voluntario, otorgando el permiso para informar a un familiar cercano.