Ficha de identificación
PIMEC
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Emplead@
Comerciante
Profesional
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Solter@
Casad@
Divorciad@
Separad@ o en proceso judicial
Viud@
En concubinato
Describe con quién vives
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Edad
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Nombre
Edad
Con quien vive
Frecuencia de convivencia
Centro de tratamiento:
Duración de estadía actual:
Tratamientos previos:
Residencial
Ambulatorio
Diagnósticos médicos:
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